Η πυρόσφαιρα των 108 μέτρων η οποία δημιουργήθηκε δευτερόλεπτα μετά τη σύγκρουση των δύο τρένων το βράδυ της 28ης Φεβρουαρίου 2023 στα Τέμπη, φαίνεται πως προκλήθηκε από ένα «άγνωστο μέχρι στιγμής καύσιμο». Αυτό είναι το βασικό συμπέρασμα της σύνοψης πορίσματος του Εθνικού Οργανισμού Διερεύνησης Αεροπορικών και Σιδηροδρομικών Ατυχημάτων (ΕΟΔΑΣΑΑΜ), στο οποίο απορρίπτεται κατηγορηματικά ότι ο τεχνικός εξοπλισμός του εμπλεκόμενου τροχαίου υλικού -δηλαδή και τα έλαια σιλικόνης- προκάλεσε την τεράστια αυτή πυρόσφαιρα.
Στο πόρισμα γίνεται επίσης, μεταξύ άλλων, αναφορά στον ρόλο και τις δυσκολίες που είχε να αντιμετωπίσει ο σταθμάρχης, την ξεπερασμένη μεθοδολογία επικοινωνίας, τις ελλείψεις του σιδηροδρομικού δικτύου και τη διαχείριση του τόπου δυστυχήματος η οποία οδήγησε στην απώλεια πληροφοριών ζωτικής σημασίας.
«Δεν προκάλεσε την πυρόσφαιρα ο τεχνικός εξοπλισμός»
Όπως προκύπτει από τη σύνοψη του πορίσματος του ΕΟΔΑΣΑΑΜ, τα έλαια σιλικόνης του τραίνου δεν προκάλεσαν την τεράστια πυρόσφαιρα που ακολούθησε τη σύγκρουση των δύο τρένων. Κι αυτό επειδή, όπως αναγράφεται χαρακτηριστικά, «δεν υπάρχει ένδειξη ότι ο τεχνικός εξοπλισμός του εμπλεκόμενου τροχαίου υλικού προκάλεσε το σχηματισμό και την επέκταση της τεράστιας πυρόσφαιρας που προέκυψε μετά την σύγκρουση, η οποία στη συνέχεια προκάλεσε δευτερεύουσες πυρκαγιές».
«Άγνωστο καύσιμο»
Μάλιστα, στο πόρισμα αναφέρεται ότι αυτή η πυρόσφαιρα φέρεται να δημιουργήθηκε από άγνωστο καύσιμο: «Με τα υπάρχοντα στοιχεία είναι αδύνατο να προσδιοριστεί τι ακριβώς προκάλεσε αυτό το φαινόμενο, αλλά προσομοιώσεις και εκθέσεις ειδικών υποδεικνύουν την πιθανή παρουσία ενός άγνωστου μέχρι στιγμής καυσίμου».
Αξίζει να σημειωθεί πως παρότι υπήρχε ρητή νομική υποχρέωση για τον εξοπλισμό του τροχαίου υλικού με καλύτερα αντιπυρικά υλικά, στο πόρισμα αναφέρεται πως «μένει να αξιολογηθεί εάν αυτό θα μπορούσε να διαδραματίσει ρόλο στην πιθανότητα επιβίωσης των λίγων θυμάτων που είχαν επιζήσει από την αρχική σύγκρουση και έχασαν τη ζωή τους από τη φωτιά».
Οι συγκρούσεις
Βάσει όσων αναγράφονται στη σύνοψη του πορίσματος του ΕΟΔΑΣΑΑΜ, αμέσως μετά τη σύγκρουση, οι δύο μηχανές της εμπορευματικής αμαξοστοιχίας κατέληξαν στη διπλανή γραμμή και προσέκρουσαν στον κατακόρυφο τοίχο αντιστήριξης, ενώ η μηχανή και το βαγόνι πρώτης θέσης της επιβατικής αμαξοστοιχίας εκτοξεύτηκαν στην άλλη πλευρά της γραμμής, όπου προσγειώθηκαν σε επίπεδο χαμηλότερο από τη γραμμή του τρένου στο έδαφος, και καταστράφηκαν ολοσχερώς».
Αμέσως μετά, ακολούθησε «μια δεύτερη, σχεδόν μετωπική σύγκρουση», μεταξύ «του βαγονιού του εστιατορίου της επιβατικής αμαξοστοιχίας και της πρώτης πλατφόρμας, φορτωμένης με χαλύβδινα ελάσματα, που ήταν τα επόμενα βαγόνια που ακολουθούσαν στην επιβατική και εμπορευματική αμαξοστοιχία αντίστοιχα».
Ακολουθώντας την κατεύθυνση των προπορευόμενων βαγονιών, «το βαγόνι του εστιατορίου και το επόμενο βαγόνι δεύτερης θέσης της επιβατικής αμαξοστοιχίας κατέληξαν επίσης στο έδαφος, σε χαμηλότερο επίπεδο. Εν τω μεταξύ, σχηματίστηκε μια τεράστια πυρόσφαιρα, η οποία φαινόταν να κινείται με τον επιβατικό συρμό. Στις πυρκαγιές που προκλήθηκαν στο έδαφος, χαμηλότερα, κάηκαν ολοσχερώς το εστιατόριο και το βαγόνι δεύτερης θέσης».
Ο σταθμάρχης
Σχετικά με τους αιτιώδεις παράγοντες του δυστυχήματος, στην έκθεση γίνεται αρχικώς αναφορά στον σταθμάρχη Λάρισας, ο οποίος δεν χρησιμοποίησε την αυτοματοποιημένη μέθοδο προκειμένου να ορίσει τη διαδρομή για τον συρμό IC-62 για να φύγει από τον σταθμό Λάρισας προς τα βόρεια, προς Νέους Πόρους, βάσει της οποίας θα είχαν ρυθμιστεί σωστά όλες οι αλλαγές».
Αντίθετα, ο σταθμάρχης «χειρίστηκε τις μεμονωμένες αλλαγές χειροκίνητα και, ενώ το έκανε, ξέχασε να τοποθετήσει τις αλλαγές 118 A/B στην «κύρια» θέση, οδηγώντας έτσι τον συρμό IC-62 προς την αντίθετη κατεύθυνση από την κανονική διαδρομή. Αυτό το λάθος εξακολούθησε να περνάει απαρατήρητο από τον σταθμάρχη μετά από την αναχώρηση του IC-62».
Παρόλα αυτά, στο πόρισμα τονίζεται ότι αυτές οι ενέργειες του σταθμάρχη, οφείλονται εν πολλοίς στην απειρία του και το δύσκολο επιχειρησιακό πλαίσιο που κλήθηκε να αντιμετωπίσει το μοιραίο βράδυ. Κι αυτό επειδή όπως χαρακτηριστικά αναγράφεται, οι αποφάσεις του σταθμάρχη, «πρέπει να γίνουν κατανοητές στο δύσκολο επιχειρησιακό πλαίσιο το οποίο είχε να αντιμετωπίσει εκείνο το βράδυ. Δεδομένων των διαθέσιμων στοιχείων, είναι πολύ απίθανο ο σταθμάρχης να είχε την πρόθεση να βάλει τον συρμό IC-62 στην αντίθετη τροχιά. Ο πίνακας ελέγχου που έπρεπε να χρησιμοποιήσει για τον απομακρυσμένο χειρισμό των αλλαγών μπορεί να είναι εύκολος στη χρήση από πιο έμπειρους σταθμάρχες, αλλά μπορεί να οδηγήσει σε σύγχυση όταν ο σταθμάρχης δεν είναι αρκετά έμπειρος. Αυτό ίσχυε για τον σταθμάρχη εκείνης της βάρδιας, καθώς ο πίνακας ελέγχου περιείχε χρήσιμες πληροφορίες σε διαφορετικά σημεία, χρησιμοποιήθηκαν εναλλακτικά διαφορετικοί τρόποι λειτουργίας των αλλαγών και δεν υπήρχαν σαφείς γραπτές οδηγίες».
«Άνευ προηγουμένου αριθμός επικοινωνιών»
Ο φόρτος εργασίας του σταθμάρχη, επιβαρύνθηκε εκείνο το βράδυ και «από μια σειρά πρόσθετων παραγόντων», που αφορούν τεχνικές βλάβες και «έναν άνευ προηγουμένου αριθμό επικοινωνιών». Βάσει όσων αναγράφονται, «Υπήρξε μια σειρά από τεχνικές βλάβες, τόσο προσωρινές όσο και πιο μόνιμες, οι οποίες δημιούργησαν πρόσθετες αρμοδιότητες ή δυσχέραναν τα καθήκοντά του. Έπρεπε να αντιμετωπίσει έναν άνευ προηγουμένου αριθμό επικοινωνιών, πολλές από τις οποίες δεν είχαν άμεση σχέση με το καθήκον του να ελέγχει την κυκλοφορία των τρένων. Επιπλέον, ο σχεδιασμός του περιβάλλοντος εργασίας, λόγω της θέσης των διαφόρων μέσων που χρησιμοποιούνται, δεν επιτρέπει τη διεξαγωγή συνομιλιών και ταυτόχρονα την παρακολούθηση της κυκλοφορίας των τρένων. Τέλος, την προσοχή του και την συναισθηματική του κατάσταση, επηρέασε η διόρθωση ενός λάθους που έκανε, όταν προηγουμένως καθόρισε τη διαδρομή για ένα άλλο εισερχόμενο, τοπικό τρένο».
«Ξεπερασμένη μεθοδολογία επικοινωνίας»
Ακολούθως, η άδεια για να αναχωρήσει η μοιραία αμαξοστοιχία IC-62, από τον σταθμό Λάρισας προς τον βορρά, δόθηκε «προφορικά από τον σταθμάρχη Λάρισας και δεν επιβεβαιώθηκε μέσω επανάληψης από τους μηχανοδηγούς της IC-62. Αυτό έμεινε χωρίς αντίδραση από τον σταθμάρχη, αφήνοντας ασαφές το πώς έγινε κατανοητό το μήνυμα από τους μηχανοδηγούς».
Όλη αυτή η αλληλουχία δρατηριοτήτων, επηρεάστηκε σε μεγάλο βαθμό σύμφωνα με το πόρισμα, από «τη γενική έλλειψη αυστηρής εφαρμογής της προδιαγεγραμμένης μεθοδολογίας δομημένης επικοινωνίας. Επιπλέον, η μεθοδολογία που ορίζεται στους ελληνικούς κανονισμούς είναι ξεπερασμένη σε σύγκριση με τα πιο πρόσφατα διεθνή πρότυπα. Τέλος, η χρήση ενός ανοιχτού καναλιού ραδιοεπικοινωνίας, όπως συνηθίζεται στους ελληνικούς σιδηροδρόμους, δεν επιτρέπει άμεσες και χωρίς διακοπή επικοινωνίες ασφαλείας μεταξύ σταθμαρχών και μηχανοδηγών».
Τελικώς, οι μηχανοδηγοί της αμαξοστοιχίας IC-62, «αν και ήταν αναμενόμενο να σταματήσουν μπροστά από τις λανθασμένα ρυθμισμένες αλλαγές 118 A/B και να επικοινωνήσουν με τον σταθμάρχη για να λάβουν σαφείς οδηγίες, δεν υπάρχει καμία ένδειξη ότι οι μηχανοδηγοί της αμαξοστοιχίας IC-62 αντέδρασαν στη θέση των αλλαγών, η οποία δεν ήταν συμβατή με τη ληφθείσα εντολή. Ο κύριος παράγοντας που μπορεί να το εξηγήσει αυτό, είναι ότι ήταν συνηθισμένο φαινόμενο να κατευθύνονται οι μηχανοδηγοί στην αντίθετη γραμμή. Αυτό είχε συμβεί και νωρίτερα την ίδια ημέρα στο επίμαχο τμήμα, μεταξύ Λάρισας και Νέων Πόρων. Επίσης, οι εμπλεκόμενοι μηχανοδηγοί οδήγησαν στην αντίθετη γραμμή για να φτάσουν στο σταθμό Λαρίσης, από το Παλαιοφάρσαλο».
«Ο ΟΣΕ δεν προβαίνει σε προληπτική συντήρησης τηλεδιοίκησης και σηματοδότησης»
Αναφορικά με τους υποκείμενους παράγοντες του δυστυχήματος, στο πόρισμα γίνεται αναφορά στην κακή κατάσταση του σιδηροδρομικού δικτύου η οποία ξεκίνησε από το 2009. Πρόκειται για κάτι που είχε σαν αποτέλεσμα, «την κακή συντήρηση και την όλο και πιο υποβαθμισμένη υποδομή και μια διαρθρωτική έλλειψη προσωπικού, απαραίτητου για να συνεχίσει να παρέχει τις συνήθεις υπηρεσίες. Το σιδηροδρομικό σύστημα δεν είχε ανακάμψει από αυτή την κατάσταση μέχρι τις αρχές του 2023».
Ευθύνες αποδίδονται στον ΟΣΕ σε ότι αφορά και τη διαχείριση των ικανοτήτων των σταθμαρχών, αλλά και τη συντήρηση κρίσιμων υποδομών, όπως η τηλεδιοίκηση: «Ο διαχειριστής υποδομής ΟΣΕ δεν προβαίνει σε προληπτική συντήρηση των υποδομών ελέγχου, τηλεδιοίκησης και σηματοδότησης. Παρεμβάσεις πραγματοποιούνται όταν αποτυγχάνουν (κρίσιμα) στοιχεία, ακόμη και για έργα ανάταξης που παραδίδονται εν μέρει σε χρήση. Επιπλέον, ο τρόπος με τον οποίο ο ΟΣΕ διαχειρίζεται τις ικανότητες των σταθμαρχών του δεν εγγυάται ότι είναι ικανοί για τις εργασίες που σχετίζονται με την ασφάλεια για τις οποίες είναι υπεύθυνοι και υπό οποιεσδήποτε συνθήκες. Επίσης, δεν είχε πραγματοποιηθεί μεθοδευμένη παρακολούθηση της απόδοσης κανενός από τους σταθμάρχες, με αποτέλεσμα ο ΟΣΕ να μην έχει εικόνα για την όποια επιδείνωση στην ποιότητα εκτέλεσης εργασιών που σχετίζονται με την ασφάλεια».
«Εξαντλούν τα όρια του επιχειρησιακού προσωπικού»
Δεν είναι όμως μόνο αυτό. Ο ΟΣΕ οδήγησε τους εργαζόμενους σε υπέρμετρο φόρτο εργασίας, γεγονός που είχαν σαν αποτέλεσμα «ο χρησιμοποιούμενος εξοπλισμός, οι απαιτούμενες εργασίες, το διαθέσιμο περιβάλλον εργασίας και οι γενικές οργανωτικές ρυθμίσεις να εξαντλούν τα όρια του επιχειρησιακού προσωπικού πέρα από αυτό που είναι ανθρωπίνως αποδεκτό με βιώσιμο τρόπο. Επικρατούσε μια ισχυρή πεποίθηση ότι όλοι οι λειτουργικοί κίνδυνοι μπορούν να ελεγχθούν με την αυστηρή εφαρμογή κανόνων, υπό όλες τις συνθήκες».
Παράλληλα, η Hellenic Train δεν μπορεί να αποδείξει σύμφωνα με το πόρισμα ότι «παρείχε συνεχή εκπαίδευση στους μηχανοδηγούς της, ιδίως, ιδίως για επικοινωνίες που σχετίζονται με την ασφάλεια και για σχετικές μη τεχνικές ικανότητες (δεξιότητες, συμπεριφορές ή στάσεις). Επίσης, δεν ήταν διαθέσιμη κάποια διαδικασία εντός της Hellenic Train για τη συστηματική παρακολούθηση της απόδοσης των μηχανοδηγών σχετικά με την ποιότητα των επικοινωνιών που σχετίζονται με την ασφάλεια ή άλλες κρίσιμες για την ασφάλεια δραστηριότητες».
«Δεν έγινε σωστή χαρτογράφηση του χώρου διερεύνησης του ατυχήματος»
Αναφορικά με τη διαχείριση του τόπου του δυστυχήματος, στο πόρισμα σημειώνεται πως «δεν υπήρξε συντονισμός, σε επιχειρησιακό ή σε στρατηγικό επίπεδο, των διαφόρων υπηρεσιών στον τόπο της σύγκρουσης. Κάθε υπηρεσία συνέχισε να λειτουργεί υπό τις δικές της εντολές, πρωτοβουλίες και προσωπικό, χωρίς αλληλεπίδραση σε οργανωτικό επίπεδο». Αυτή η κακή διαχείριση, είχε σαν αποτέλεσμα ότι «δεν έγινε σωστή χαρτογράφηση του χώρου διερεύνησης του ατυχήματος».
«Απώλεια πληροφοριών δυνητικά ζωτικής σημασίας»
Άλλωστε, «δεν είχαν ποτέ διοργανωθεί ασκήσεις για την προετοιμασία της συντονισμένης εφαρμογής του σε σιδηροδρομικό πλαίσιο, ούτε αναλήφθηκε κάποια πρωτοβουλία εκ των υστέρων για διδαχή από την εμπειρία του ατυχήματος των Τεμπών».
Ως αποτέλεσμα, υπήρξε «απώλεια πληροφοριών δυνητικά ζωτικής σημασίας, απαραίτητων για την κατανόηση των αιτιών και των υποκείμενων παραγόντων του ατυχήματος και για τη βελτίωση της ασφάλειας του σιδηροδρομικού ατυχήματος».
Συστάσεις ασφαλείας
Ως αποτέλεσμα της διερεύνησης του δυστυχήματος των Τεμπών, ο ΕΟΔΑΣΑΑΜ εξέδωσε 17 συστάσεις ασφαλείας. Πολλές από αυτές όμως, «υπερβαίνουν τις αρμοδιότητες και τις εξουσίες των μεμονωμένων οργανισμών και επομένως δεν μπορούν να εφαρμοστούν χωρίς την υποστήριξη της ελληνικής κυβέρνησης».
Σε ότι αφορά στο ΟΣΕ, στη σύνοψη του πορίσματος αναφέρεται πως «πρέπει να κατανοήσει καλύτερα τους κινδύνους που σχετίζονται με την πραγματικότητα της λειτουργίας του τρέχοντος σιδηροδρομικού συστήματος στην Ελλάδα και να βελτιώσει τον τρόπο με τον οποίο ελέγχει αυτούς τους κινδύνους. Επιπλέον, ο ΟΣΕ πρέπει να βελτιστοποιήσει την απόδοση και την αξιοπιστία των στοιχείων της υποδομής και να διαχειρίζεται τους κινδύνους ασφάλειας που συνδέονται με αυτά, καθ’ όλη τη διάρκεια του κύκλου ζωής τους».
Παράλληλα, ο ΟΣΕ «πρέπει να αξιολογεί τακτικά την ικανότητα του προσωπικού που εκτελεί καθήκοντα που σχετίζονται με την ασφάλεια και να εξασφαλίζει την διατήρησή τους», αλλά και αναπτύξει ένα σύστημα παρακολούθησης της απόδοσης. Επίσης, ο ΟΣΕ σύμφωνα με τον ΕΟΔΑΣΑΑΜ, θα πρέπει «να μεγιστοποιήσει τη διαθεσιμότητα καταγεγραμμένων δεδομένων που θα μπορούν να βοηθήσουν στην ανάλυση ατυχημάτων και συμβάντων».
«Να ενισχυθεί η δυνατότητα του ελληνικού σιδηροδρομικού τομέα»
Στη Hellenic Trian ο ΕΟΔΑΣΑΑΜ συστήνει την ενίσχυση του συστήματος διαχείρισης των ικανοτήτων της, ώστε να διασφαλιστεί ότι οι εργαζόμενοι που εκτελούν εργασίες οι οποίες σχετίζονται με την ασφάλεια «είναι ανάλογα προετοιμασμένοι».
Αντίστοιχα, η Εθνική Αρχή Ασφάλειας (ΡΑΣ), θα πρέπει «να αναπτύξει ένα σύστημα αναφοράς περιστατικών για να ενισχυθεί η δυνατότητα του ελληνικού σιδηροδρομικού τομέα να διδαχθεί από ανεπιθύμητα συμβάντα».
Στον Οργανισμό της Ευρωπαϊκής Ένωσης για τους Σιδηροδρόμους συνίσταται «να λάβει μέτρα για την ταχύτερη εφαρμογή των σχεδίων δράσης, αφενός για τα Ενιαία Πιστοποιητικά Ασφαλείας και, αφετέρου, για τις εντοπισμένες ελλείψεις που εμποδίζουν την Εθνική Αρχής Ασφάλειας να παρακολουθήσει αποτελεσματικά τα Συστήματα Διαχείρισης Ασφάλειας των σιδηροδρομικών εταιρειών».
Για το υπουργείο Κλιματικής Κρίσης και Πολιτικής Προστασίας, στο πόρισμα αναφέρεται πως θα πρέπει «να αναπτύξει, σε συνεργασία με τις διάφορες υπηρεσίες έκτακτης ανάγκης (Πυροσβεστική, Ιατρική και Ψυχοκοινωνική Υποστήριξη, Αστυνομία, Πολιτική Προστασία) και βάσει διεθνώς αναγνωρισμένων ορθών πρακτικών, λεπτομερείς οδηγίες για ένα Σχέδιο Αντιμετώπισης Έκτακτης Ανάγκης και Διαχείρισης Κρίσεων που θα επιτρέψει ταχεία, συντονισμένη βοήθεια κατά τη διάρκεια μιας έκτακτης ανάγκης».
Δεν υπάρχουν σχόλια:
Δημοσίευση σχολίου
Σημείωση: Μόνο ένα μέλος αυτού του ιστολογίου μπορεί να αναρτήσει σχόλιο.